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各縣、區(qū)人民政府，市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)，各企事業(yè)單位：

       為進(jìn)一步提高參保人員待遇水平，完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號(hào)）、《安徽省人民政府關(guān)于印發(fā)安徽省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案的通知》（皖政〔2015〕16號(hào)）和《關(guān)于鞏固完善城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)制度的意見》（皖人社發(fā)〔2016〕1號(hào)）等文件精神，結(jié)合本市實(shí)際，對(duì)我市城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策作相應(yīng)調(diào)整，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、調(diào)整城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)投保標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷范圍等

（一）增加投保費(fèi)用。城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸷途用襻t(yī)?；鸢磳?shí)際參保人數(shù)每人每年原11元標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)提高到每人每年30元標(biāo)準(zhǔn)投商業(yè)大病保險(xiǎn)。

（二）統(tǒng)一起付標(biāo)準(zhǔn)。職工和居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷賠償起付線，皆以市統(tǒng)計(jì)部門公布的上年度本市城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入作為本市大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)。以后年度根據(jù)城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入變化作動(dòng)態(tài)調(diào)整。2016年度統(tǒng)一調(diào)整為26267元（2014年度我市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為26267元）。

（三）擴(kuò)大報(bào)銷范圍。參保職工和居民患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)職工醫(yī)保或居民醫(yī)保按規(guī)定支付后，一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由職工大病保險(xiǎn)或居民大病保險(xiǎn)給予保障。

       合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用：職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保參保人員在醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診規(guī)定病種和住院醫(yī)療費(fèi)用，具體包括：城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用；《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基本藥品目錄》（2010版）（以下簡稱《藥品目錄》）外的但屬于臨床治療確需的治療類藥品費(fèi)用，其中，凡在國內(nèi)實(shí)行贈(zèng)藥的靶向藥品（或其他藥品），以該贈(zèng)藥方案規(guī)定的應(yīng)由個(gè)人自費(fèi)購買藥品費(fèi)用為合規(guī)的上限。

以下11項(xiàng)不納入大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用：

（1）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍產(chǎn)生的費(fèi)用；

（2）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以下個(gè)人自付部分；

（3）應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金或第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

（4）因突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素造成的醫(yī)藥費(fèi)用(國家規(guī)定的疾病和費(fèi)用除外)；

（5）在非醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（6）各類器官、組織移植的器官源和組織源；

（7）《藥品目錄》規(guī)定的單味或復(fù)方均不支付費(fèi)用的中醫(yī)藥飲片及藥材、單味使用不予支付費(fèi)用的中藥飲片及藥材費(fèi)用；

（8）各種未經(jīng)國家批準(zhǔn)、準(zhǔn)入的藥品費(fèi)用和住院期間另行購買的藥品費(fèi)用；

（9）經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)屬于臨床濫用或違反醫(yī)藥價(jià)格政策的醫(yī)療費(fèi)用；

（10）美容、保健項(xiàng)目及非功能性整容、矯形手術(shù)等非疾病治療項(xiàng)目；

（11）統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的其他不列入合規(guī)范圍的醫(yī)藥費(fèi)用。

（四）調(diào)整大病保險(xiǎn)的分段報(bào)銷比例

       一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，大病保險(xiǎn)分類別按比例支付。大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)依次從“三個(gè)目錄”內(nèi)的自付費(fèi)用、《藥品目錄》外的合規(guī)藥品費(fèi)用中計(jì)算。

       （1）超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的符合“三個(gè)目錄”規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)資金按50%—80%的比例支付（具體分段支付比例見下表)。

       （2）超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的《藥品目錄》外的合規(guī)藥品費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)資金按50%的比例支付。

       （3）一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)辦理2次及2次以上大病保險(xiǎn)支付的參保人員，其起付標(biāo)準(zhǔn)只計(jì)算一次。

（五）大學(xué)生省級(jí)調(diào)劑金制度并入大病保險(xiǎn)

       城鎮(zhèn)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為所有參加我市居民醫(yī)保（含在校大學(xué)生）人員?，F(xiàn)行的大學(xué)生省級(jí)調(diào)劑金制度并入城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)制度。

（六）規(guī)范大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)

       1．明確承辦機(jī)構(gòu)。按照《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于鞏固完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》規(guī)定，通過公開招標(biāo)的方式，選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。由市人社部門醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂大病保險(xiǎn)承辦合同，明確大病保險(xiǎn)的保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍、支付比例以及就醫(yī)、結(jié)算管理、盈虧率等內(nèi)容。

       2．建立資金結(jié)余返還和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)應(yīng)實(shí)行專賬管理，單獨(dú)核算，確保資金安全，保證償付能力。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過合同約定盈利率6%以上的部分全部返還職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保基金。因城鎮(zhèn)基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來虧損時(shí)，由城鎮(zhèn)基本醫(yī)?；鸾o予適當(dāng)補(bǔ)償；非政策性虧損，全部由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

       3．提升管理服務(wù)能力。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)準(zhǔn)確及時(shí)向承辦大病保險(xiǎn)商業(yè)機(jī)構(gòu)提供參保大病人員信息和補(bǔ)償數(shù)據(jù)信息，為大病保險(xiǎn)理賠服務(wù)提供便利條件。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要建立專業(yè)隊(duì)伍，加強(qiáng)專業(yè)能力建設(shè)，建立具備信息采集、查詢、結(jié)算支付、統(tǒng)計(jì)分析等功能的大病保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng)，并與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)信息交換和數(shù)據(jù)共享，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)在醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算。

（七）強(qiáng)化監(jiān)督管理

       1．加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)的監(jiān)管。人社部門要建立以服務(wù)質(zhì)量、經(jīng)辦水平和參保人滿意度為核心的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，加強(qiáng)監(jiān)督檢查和考核評(píng)估；監(jiān)督商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依規(guī)、及時(shí)、合理向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用和維護(hù)參保人員的信息安全，發(fā)現(xiàn)違法違約行為及時(shí)處理。財(cái)政部門要加強(qiáng)基金管理，對(duì)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)明確相應(yīng)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法。

       2．加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用的管控。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要遵循臨床路徑和診療規(guī)范，合理檢查、合理用藥、合理治療，建立和完善結(jié)算服務(wù)流程，完善內(nèi)部信息管理系統(tǒng)，提高服務(wù)質(zhì)量。人社部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理,防控不合理醫(yī)療行為,保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的作用,與人社部門密切配合,協(xié)同推進(jìn)按病種付費(fèi)等支付方式改革,規(guī)范醫(yī)療行為,控制不合理醫(yī)療費(fèi)用。

       3．主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督，合理引導(dǎo)預(yù)期。人社部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等要將與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂合同情況，以及保障對(duì)象、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程和大病保險(xiǎn)年度收支等情況，以多種形式向社會(huì)公開，接受社會(huì)監(jiān)督。做好大病保險(xiǎn)宣傳，正確引導(dǎo)社會(huì)輿論，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期。

二、調(diào)整意外傷害保險(xiǎn)投保和賠付標(biāo)準(zhǔn)

       1．投保費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為每人每年4元。

       2．被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)，發(fā)生意外傷害事故，其門、急診就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用，由保險(xiǎn)人按90％的報(bào)銷比例予以賠付，但在保險(xiǎn)期限內(nèi)每人每年最高賠付限額調(diào)整為5000元。其中，被保險(xiǎn)人如發(fā)生狗、貓傷害，需注射狂犬病疫苗的，每人每次最高支付限額調(diào)整為320元。

       3．被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)，發(fā)生意外傷害事故，直接導(dǎo)致傷殘的，由保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)鑒定，傷殘廢等級(jí)符合中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)核準(zhǔn)備案的殘疾程度與三度燒燙傷給付標(biāo)準(zhǔn)和給付比例的(《殘疾程度與給付比例表》和《三度燒燙傷與給付比例表》)，由保險(xiǎn)人按傷殘保險(xiǎn)金最高額調(diào)整為2萬元的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賠付。

       4．被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)，發(fā)生意外傷害事故，直接導(dǎo)致死亡的，由保險(xiǎn)人一次性賠付傷亡保險(xiǎn)金調(diào)整為2萬元。被保險(xiǎn)人發(fā)生猝死，經(jīng)公安部門出具相關(guān)證明的，享受相同待遇。

       5．被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)，因同一意外傷害事故導(dǎo)致傷殘后死亡的，均享受意外傷害保險(xiǎn)待遇，但最高賠付限額調(diào)整為2萬元。

三、提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例五個(gè)百分點(diǎn)

       超出起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)，按社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、一、二、三級(jí)醫(yī)院，統(tǒng)籌基金分別按85%、80%、75%、70%的比例支付。

四、提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

       （一）所有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員（包括在校大、中、小學(xué)生）個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一調(diào)整為每人每年120元；

       （二）參保人員中凡屬城鎮(zhèn)低保對(duì)象其個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為：

               1．每人每年60元；

               2．城鎮(zhèn)低保對(duì)象中的“三無”人員免繳費(fèi)。

       （三）城鎮(zhèn)居民低收入家庭60周歲以上老年人個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為每人每年60元。

個(gè)人減免部分由市財(cái)政承擔(dān)。

       （四）凡具有城鎮(zhèn)戶籍的殘疾人員均免費(fèi)屬地參保。個(gè)人所免費(fèi)用由市區(qū)財(cái)政承擔(dān)。

以后年度，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人籌資標(biāo)準(zhǔn)按國家、省相關(guān)政策規(guī)定作相應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整。

五、調(diào)整城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種和待遇等

       （一）將腦血管病、慢性前列腺炎、慢性盆腔炎三種慢病增加為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診規(guī)定病種；報(bào)銷比例均為70%；定額均為2000元。

       （二）將市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)所有門診規(guī)定病種結(jié)算時(shí)間調(diào)整為即時(shí)結(jié)算。

（三）取消城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診規(guī)定病種中精神病的起付標(biāo)準(zhǔn)。

       （四）城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診規(guī)定病種中除腎衰竭透析門診治療報(bào)銷比例按原規(guī)定執(zhí)行外，原其他15個(gè)病種報(bào)銷比例從原60%提高到70%，報(bào)銷定額仍為2000元不變。

       （五）門診規(guī)定病種起付標(biāo)準(zhǔn)職工醫(yī)保由每人每年500元調(diào)整為每人每年600元（不含精神?。?，居民醫(yī)保由每人每年400元調(diào)整為每人每年500元（不含精神?。?。

六、將職工醫(yī)保急診門診搶救無效死亡產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保范圍

       市參保職工急診搶救門診留觀死亡所產(chǎn)生的門診醫(yī)療費(fèi)用或急診搶救門診留觀后辦理住院手續(xù)，且住院后72小時(shí)內(nèi)死亡的，其門診及住院醫(yī)療費(fèi)用視同一次住院，按市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定予以報(bào)銷。

七、調(diào)整城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)

       職工醫(yī)保住院首次起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為：基層衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為300元、一級(jí)醫(yī)院為400元、二級(jí)醫(yī)院為500元、三級(jí)醫(yī)院為700元。本結(jié)算年度內(nèi)第二、三次住院在原有基礎(chǔ)上遞減50元，自第四次起（含第四次），免收起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。

       城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院首次起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為：基層衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為200元、一級(jí)醫(yī)院為300元、二級(jí)醫(yī)院為400元、三級(jí)醫(yī)院為600元。本結(jié)算年度內(nèi)第二、三次住院在原有基礎(chǔ)上遞減50元，自第四次起（含第四次），免收起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。

       本通知第一條、第二條中規(guī)定的投保標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷范圍、待遇水平等，自2015年12月1日起施行；第三至七條自2016年6月1日起施行。過去有關(guān)規(guī)定與本通知規(guī)定不一致的，以本通知為準(zhǔn)。

2016年5月23日